ALLUCE RIGIDO: DIAGNOSI E TRATTAMENTO
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Che cos’è l’alluce rigido?
L’alluce rigido non è altro che la degenerazione artrosica della prima articolazione metatarso falangea.
Con il progredire della compromissione articolare si determina clinicamente un aumento di volume e la perdita del movimento, specie in flessione dorsale dell’alluce, a causa del conflitto meccanico tra la base della falange e la testa metatarsale.
Da qui il nome, utilizzato per contraddistinguere tale patologia, usato per la prima volta da Davies-Colley nel 1887. Link articolo alluce rigido cause e sintomi
Come si diagnostica un alluce rigido?
La diagnosi è essenzialmente clinica. I punti essenziali sono:
- Dolore articolare.
- Limitazione del movimento di flessione dorsale dell’alluce.
- Tumefazione periarticolare.
- Iperestensione interfalangea dell’alluce e callosità sottostante.
Il dolore viene avvertito alla base dell’alluce in corrispondenza della prima articolazione metatarso falangea.
Inizialmente si manifesta in modo saltuario e solo ai gradi estremi del movimento di dorsiflessione o durante l’attività sportiva.
Con l’evolversi della degenerazione articolare, il dolore diviene costante a ogni passo, obbligando il paziente a supinare il piede per sentire meno fastidio.
Tale modo di camminare sovraccarica i metatarsi esterni e predispone alla comparsa di metatarsalgie e di neuroma di Morton, specie nel terzo spazio intermetatarsale, patologie che spesso si accompagnano all’alluce rigido.
La limitazione del movimento fino alla rigidità è l’altro aspetto caratteristico di tale affezione.
Può essere presente anche senza dolore, specie nell’alluce rigido cosiddetto funzionale, quello in cui la retrazione del sistema achilleo-calcaneo-plantare o il primo metatarso elevato ostacolano la flessione dorsale dell’alluce in assenza di degenerazione articolare.
Come possiamo diagnosticare un alluce rigido funzionale?
Essendo l’alluce rigido funzionale determinato dall’accorciamento e dalla contrattura dei tessuti molli plantari e del gastrocnemio, noteremo l’impossibilità a flettere dorsalmente l’alluce sotto carico e a ginocchio esteso (catena cinetica chiusa) posizione in cui tali strutture sono in tensione.
Fuori carico e a ginocchio flesso (catena cinetica aperta), invece, l’alluce tornerà a flettersi in quanto il sistema achilleo- calcaneo- plantare si detenderà.
L’esaminatore potrà diagnosticare tale affezione flettendo dorsalmente la caviglia a ginocchio esteso e simulando il carico spingendo con l’altra mano la testa metatarsale verso l’alto.
In tale situazione, se l’alluce si estenderà meno di 60 gradi saremo in presenza di un alluce rigido funzionale.
L’alluce rigido funzionale asintomatico non necessita di alcun trattamento, ma in una percentuale di casi evolve verso un alluce rigido strutturato.
Quali altri sintomi ci aiutano nella diagnosi?
L’aumento di volume articolare per la neoformazione di osteofiti a corona che creano una tumefazione dorsale è un segno caratteristico dell’alluce rigido presente nelle fasi più avanzate, corrispondente a uno stadio 3-4.
Urtando contro la tomaia della calzatura, tale prominenza può creare borsiti e arrossamento cutaneo con possibile coinvolgimento del nervo cutaneo dorsale.
Perché l’estremità dell’alluce è rivolta all’insù?
La mancanza di movimento a livello dell’articolazione metatarso falangea crea un tentativo di compenso sull’articolazione interfalangea più distale, che si deforma in iperestensione, creando l’estensione della falange distale verso l’alto e una callosità al di sotto di essa, segni tipici di tale affezione in fase avanzata.
Quali esami strumentali sono necessari per la diagnosi di alluce rigido?
Il solo esame radiografico è sufficiente per la diagnosi e la stadiazione di tale patologia.
Oltre alle proiezioni standard è però necessaria una proiezione obliqua per valutare esattamente l’ampiezza dello spazio articolare residuo che gli osteofiti dorsali mascherano nella proiezione anteroposteriore.
Al di là delle diverse classificazioni esistenti, l’RX ci mostrerà i vari stadi evolutivi.
La prima manifestazione radiografica è:
- Un piccolo osteofita laterale, noto come Valenti spur, segno precocissimo di tale patologia, la cui comparsa è antecedente alla manifestazione dei sintomi.
- Seguono la sclerosi dello spazio articolare.
- La comparsa dell’osteofita dorsale.
- La progressiva riduzione di ampiezza della rima articolare, fino alla sua scomparsa.
- La distruzione completa e iperproduzione osteofitaria.
L’RX ci darà inoltre informazioni preziose sulla patogenesi mostrandoci la lunghezza del primo metatarso e il suo grado di elevazione, fondamentali per la scelta della tecnica chirurgica da utilizzare.
Il trattamento conservativo
Il trattamento conservativo dell’alluce rigido è utile solo nelle fasi iniziali.
Nell’alluce rigido funzionale è importante instaurare un programma di stretching del sistema achilleo calcaneo plantare per impedire la possibile evoluzione in alluce rigido strutturato che l’alterata cinematica articolare può determinare.
Nei primi due stadi degenerativi è utile la terapia infiltrativa con acido ialuronico, per rallentare l’evoluzione artrosica, o con PRP e grasso microperforato.
Il trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico è il solo veramente efficace per risolvere definitivamente il problema.
Quali sono le procedure chirurgiche utilizzate per trattare l’alluce rigido?
A seconda della gravità e delle condizioni anatomiche che lo hanno generato, il trattamento chirurgico è costituito da interventi di:
- Cheilectomia
- Osteotomia della falange
- Osteotomie metatarsali periarticolari
- Interposizione di inserto di cartilagine sintetica
- Emi o artroprotesi
- Artrodesi
Cheilectomia
L’intervento di cheilectomia può essere indicato negli stadi iniziali (I-II).
Consiste nella semplice asportazione degli osteofiti dorsali al fine di rimuovere l’ostacolo meccanico alla dorsiflessione.
In verità è utile a nostro avviso solo a risolvere la borsite dorsale provocata dagli osteofiti, ma non a migliorare il movimento e a decomprimere l’articolazione.
Osteotomia falangea
Consiste nel correggere la flessione dell’alluce mediante un’osteotomia a cuneo dorsale della falange (Moberg).
Migliora la morfologia e la dinamica del passo spostando l’appoggio dell’alluce verso l’alto, ma la pressione a livello articolare non cambia.
Osteotomie metatarsali
Lo scopo delle osteotomie metatarsali è quello di ripristinare la normale congruenza articolare.
La retrazione dei tessuti molli plantari e il primo metatarso elevato ed eccessivamente lungo creano infatti un’iperpressione articolare e un conflitto a livello della porzione supero dorsale dell’articolazione.
Decomprimere l’articolazione accorciando il primo metatarso, arretrando e plantarizzando contemporaneamente la testa metatarsale in modo da eliminare l’incongruenza articolare, sarà quindi lo scopo di tale procedura.
L’osteotomia di Youngswick tra queste è quella che noi preferiamo.
Si tratta di una modifica dell’osteotomia a coda di rondine chevron, alla quale si aggiunge un taglio parallelo al braccio dorsale così da isolare un piccolo tassello osseo.
La rimozione di questo frammento ci permette di traslare in basso e indietro la testa del primo metatarso in modo da ricentrare e decomprimere l’articolazione.
Qui potete trovare il link all’intervento dell’alluce rigido.
Con essa si ottiene la scomparsa dell’impingement dorsale e quindi del dolore e un miglioramento dell’articolarità, sufficiente per tornare all’attività sportiva e a indossare tacchi alti.
Per la sua efficacia e la scarsezza di complicanze è la tecnica da noi preferita, tanto che ci spingiamo a utilizzarla con ottimi risultati anche nei casi più avanzati, in cui altri autori sceglierebbero un’artrodesi.
La finalità di ogni intervento chirurgico di correzione dell’alluce rigido deve essere quella di:
- eliminare il dolore;
- ripristinare una quantità di movimento sufficiente a deambulare, correre e indossare scarpe con tacchi alti;
- rimuovere borsiti e prominenze periarticolari.
Con l’osteotomia di Youngswick associata a una cheilectomia allargata riusciamo a conseguirla in un’altissima percentuale di casi, anche nelle fasi più avanzate.
Rappresenta pertanto il nostro gold standard per il trattamento dell’alluce rigido.
Interposizione di cartilagine sintetica
Dal 2016 è stata introdotta una tecnica innovativa che consiste nell’impianto di un inserto di cartilagine sintetica con la funzione di distanziatore articolare.
Il nome dell’impianto è Cartiva.
Su tale tecnica avevamo posto molte aspettative, ma uno studio del luglio 2020 pubblicato sulla rivista Foot and Ankle International, dal titolo «Clinical Outcomes of the Polyvinyl Alcohol (PVA) Hydrogel Implant for Hallux Rigidus», ha smorzato gli entusiasmi.
Sono stati analizzati i risultati di 64 impianti eseguiti, rilevando la persistenza di dolore nel 52% dei pazienti a un anno dall’impianto con necessità di ricorrere a infiltrazioni di cortisone e soprattutto la necessità di rimuovere l’impianto ed eseguire un’artrodesi nel 20 % dei casi.
Tali risultati sono assolutamente inferiori a quelli ottenuti con le osteotomie periarticolari e quindi personalmente è una tecnica che non utilizziamo sui nostri pazienti.
Emi ed Artroprotesi
Lo stesso vale per le protesi, totali o parziali, il cui tasso di insuccesso è troppo alto con conseguente necessità di rimuovere l’impianto e procedere ad artrodesi con monconi ossei però accorciati dalle resezioni ossee eseguite per alloggiare la protesi.
Per tale ragione non rappresentano a mio avviso un procedimento sufficientemente sicuro.
Artrodesi
L’artrodesi consiste nella rimozione completa della cartilagine delle due estremità articolari e nella fusione irreversibile dei capi scheletrici con l’alluce atteggiato a 10 gradi in estensione.
Può essere eseguita sia per via percutanea che a cielo aperto utilizzando viti o placche per la sintesi dei frammenti in posizione corretta.
Con tale intervento si risolve completamente il dolore articolare e si ripristina il profilo scheletrico con un alto tasso di successo e percentuali di complicanze bassissime.
Viene però sacrificato completamente il movimento articolare, e per tale motivo deve essere riservato agli stadi estremi o come reintervento quando altre procedure più conservative non abbiano fornito i risultati previsti.