NEUROMA DI MORTON: IL TRATTAMENTO PIU’ EFFICACE

In questo articolo confrontiamo le soluzioni piu’ efficaci per la cura del neuroma di Morton.

Introduzione al Neuroma di Morton

Il neuroma di Morton e’ una neuropatia compressiva del nervo interdigitale plantare, che rimane compresso nel suo passaggio tra le teste metatarsali del terzo e quarto metatarso e le strutture di tessuto connettivo che le tengono unite tra loro.

Puo’ presentarsi anche a livello di altri spazi metatarsali, specie il secondo, anche se meno frequentemente.

Si manifesta specie nelle donne tra i trenta e i sessanta anni con un rapporto di 5 a 1 rispetto agli uomini.

L’uso di calzature strette e a tacco alto , la concomitanza di deformita’ dell’avampiede come dita a martello e alluce valgo e squilibri biomeccanici della deambulazione come la supinazione nel piede cavo e nell’alluce rigido sono fattori predisponenti molto spesso associati a tale patologia.

La sintomatologia caratteristica con comparsa improvvisa di dolore crampiforme sotto la pianta del piede che si irradia dorsalmente nello spazio tra terzo e quarto metatarso e la sensazione di scossa o bruciore lungo le dita corrispondenti , associata al riscontro clinico da parte dello specialista, sono sufficienti a porre diagnosi di neuroma di Morton.

L’ esame ecografico e la risonanza magnetica chiariscono le dimensioni del neuroma ed escludono altre cause di metatarsalgia simili. Link articolo Dolore tra le dita? Neuroma di Morton

Neuroma di Morton: trattamento conservativo

Le misure conservative come:

• Utilizzo di scarpe a tomaia ampia e morbida
• Uso di plantari
• Farmaci antinfiammatori
• Manipolazioni scheletriche
• Fisioterapia

Sono scarsamente efficaci e comportano solitamente miglioramenti temporanei.

La guarigione definitiva si ottiene solo ricorrendo ad   una tra  queste soluzioni :

1. Devitalizzando il neuroma in modo da interrompere la trasmissione del dolore del nervo
2. Liberando le strutture anatomiche che determinano la sua compressione ,neurolisi 

3. Asportando direttamente la porzione ispessita del nervo, neurectomia

Vediamo di seguito l’efficacia e le possibili complicanze di questi trattamenti  analizzando i vantaggi di ciascuna tecnica rispetto alle altre.

Soluzione al neuroma di morton n. 1:  devitalizzare il nervo in modo da disinnescare la conduzione dolorosa del neuroma

Si puo’ ottenere mediante

• Sclero alcolizzazione del nervo
• Ablazione mediante radiofrequenze 

Sono entrambe due procedure ambulatoriali, eseguite sotto la guida di un ecografo che permette di  centrare esattamente il neuroma con un ago.

Trovano indicazione quando le dimensioni del neuroma non sono superiori ai 12 mm.

Sclero alcolizzazione del Neuroma di Morton

L ‘alcolizzazione del neuroma consiste nell’iniettare una miscela di alcool puro e anestetico all’interno e intorno al nervo.

L’etanolo produce una neurolisi chimica per disidratazione del nervo il quale dopo solitamente tre applicazioni  si sclerotizza e non e’ piu’ in grado di trasmettere impulsi dolorosi.

Ha un tasso di successo se ben eseguita intorno al 60 % dopo il ciclo di applicazioni

Vantaggi:

• molto economica ,
• non produce necrosi dei tessuti circostanti come avviene con la fenolizzazione,
• non pregiudica in caso di insuccesso la rimozione chirurgica.
• trattamento effettuato direttamente presso l’ambulatorio dello specialista

Tra gli svantaggi:

• possibile irritazione dolorosa del nervo che puo’ persistere fino a tre settimane dopo l’infiltrazione.
• necessita’ di tre applicazioni

Per tali motivi personalmente preferiamo l’altra tecnica di devitalizzazione del nervo e cioe’

La termoablazione mediante radiofrequenza del neuroma di Morton.

Anch’essa consiste nel centrare il neuroma con un ago sotto guida ecografica, al quale e’ collegato un generatore di impulsi in radiofrequenza che generano calore alla punta dell’ago.

Il neuroma viene trattato con un emissione continua  a  80 gradi per due minuti che coagula il  nervo devitalizzandolo e interrompendo cosi’ la conduzione del dolore.

Il trattamento viene eseguito in anestesia locale e puo’  essere ripetuto per tre volte con un tasso di remissione del dolore ad un anno di circa il 50%. Link youtube drommi trattamento neuroma mediante radiofrequenza

Vantaggi:

• trattamento ambulatoriale
• e’ immediatamente efficace con risoluzione istantanea della sintomatologia dolorosa
• complicanze rarissime
• non pregiudica l’asportazione chirurgica in caso di insuccesso.

Svantaggi:

• tecnica costosa per l’uso di un macchinario ingombrante e di terminali monouso
• percentuali di recidiva del dolore superiori rispetto alla chirurgia.

Soluzione al neuroma di morton n. 2: neurolisi

Ha lo scopo di  decomprimere il neuroma modificando le strutture che lo circondano, in particolare sezionando il legamento intermetatarsale trasverso lasciando invece indenne il nervo.

Puo’ essere eseguita mediante due procedure diverse:

• La tecnica percutanea che prevede oltre alla sezione del legamento trasverso intermetatarsale anche l’osteotomia sotto alle due teste metatarsali del terzo e quarto raggio  in modo da allargare il canale in cui passa il nervo.
• La tecnica endoscopica che si avvale invece di un ottica e di una cannula per eseguire selettivamente la sola sezione del legamento trasverso.

I vantaggi di tali procedure sono rappresentati da:

• accesso percutaneo senza ferite chirurgiche
• assenza di complicanze legate all’ irritazione o alla rimozione del nervo in particolare al neuroma da amputazione.

Tra gli svantaggi nel caso delle osteotomie percutanee

• l’edema
• il dolore
• e il lungo periodo di guarigione delle fratture scheletriche (un mese),

Nel caso della decompressione endoscopica invece

• l’introduzione dello strumentario piuttosto voluminoso nel piede e’ particolarmente traumatico per i tessuti molli.

Soluzione al neuroma di morton n. 2: asportazione chirurgica del neuroma.  (Neurectomia)

E’ la procedura con maggior tasso di successo, intorno al 95 %.

Consiste nell’asportazione del neuroma resecando il nervo sotto e sopra la sua biforcazione mediante un accesso chirurgico.

Vantaggi:

• Procedura con la maggior percentuale di successo
• Breve periodo di convalescenza (2-3 settimane)

Svantaggi:

• Ferita chirurgica
• Possibile formazione secondaria di moncone da amputazione doloroso

Puo’ essere effettuata con tre diversi approcci:

• Accesso dorsale intermetatarsale ,
• Accesso plantare trasverso
• Accesso plantare longitudinale.

Tra i tre preferiamo l’accesso plantare trasverso, secondo la scuola spagnola di Viladot. anche se il  piu’ difficile tecnicamente, in quanto lontano dal decorso del nervo.

Rispetto all’accesso dorsale ha il vantaggio di non lasciare cicatrici visibili sul dorso del piede e soprattutto non necessita della sezione del legamento intermetatarsale profondo.

Rispetto all’accesso plantare longitudinale non comporta una cicatrice in zona di carico e soprattutto il moncone del nervo resta lontano dalla cicatrice cutanea diminuendo il rischio di aderenze cicatriziali.

Per l’altissimo tasso di successo conseguito e la trascurabile incidenza di complicanze l’asportazione chirurgica del neuroma di Morton per via plantare con incisione arciforme alla base delle dita e’ una delle poche tecniche che non abbiamo mai cambiato ne’ sentiamo la necessita di cambiare da quando la pratichiamo.

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