PIEDE PIATTO DELL’ADULTO DIAGNOSI E TRATTAMENTO
In questo articolo tratteremo in dettaglio i segni clinici del piede piatto acquisito dell’adulto ed il suo trattamento. Elencheremo le soluzioni chirurgiche rapportate agli stadi evolutivi della patologia.
INTRODUZIONE
Il piede piatto acquisito dell’adulto si caratterizza per
un’ insufficenza dei tendini e dei legamenti deputati a sorreggere la volta plantare .
Tale deficit provoca l’appiattimento e la compromissione funzionale del piede con dolore e affaticamento durante la deambulazione.
Qual’e’ la frequenza del piede piatto acquisito?
E’ stata riportata una frequenza del 3 % nelle donne sopra i 40 anni e del 10 % di tutti gli adulti con piu’ di 60 anni.
Quali sono le strutture coinvolte nel piede piatto?
Tale patologia e’ di solito associata al coinvolgimento di due strutture:
il tendine tibiale posteriore e
- lo spring ligament (legamento calcaneo scafoideo)
Che cosa causa la degenerazione dei tendini e dei legamenti?
E’ provocata da fattori estrinseci responsabili di un sovraccarico meccanico, come
- l’obesita’ ,
- un pregresso piede piatto asintomatico dell’infanzia,
- lesioni traumatiche
- contrattura in equino della caviglia per retrazione del gastrocnemio o del tendine d’achille.
e da fattori intrinseci che portano alla degenerazione del tessuto tendineo come:
- disfunzioni reumatiche specie l’artrite reumatoide o le spondiloartriti sieronegative
- ipertensione
- diabete
- uso di cortisonici
Link articolo piede piatto cause e sintomi
DIAGNOSI
La diagnosi di piede piatto acquisito viene effettuata mediante una valutazione clinica e radiografica.
ESAME CLINICO
Il paziente tipico e’ rappresentato di solito da
- una donna nella 5°-6° decade di eta’
- in sovrappeso
- che lamenta comparsa di dolore e tumefazione lungo il bordo interno del piede
- che presenta appiattimento dell’arco longitudinale interno.
Quando il valgismo del retropiede e’ accentuato, il dolore compare anche lungo il bordo esterno del piede.
Perche’ compare dolore anche sulla parte esterna del piede?
- per l’attrito (impingement) tra calcagno e astragalo
e tra calcagno e malleolo esterno,
- per artrosi della sottoastragalica
- per tendinopatia dei peronieri.
Quali sono i primi segni clinici?
Il quadro clinico esordisce di solito con gonfiore e dolore pressorio lungo il tendine tibiale posteriore, indicativi di tenosinovite.
L’inversione del piede contro resistenza risulta spesso indebolita e dolorosa .
Osservando da dietro il paziente in posizione eretta si potra’ valutare l’asse del retropiede.
Tipica e’ la deformazione in valgo dell’asse longitudinale del calcagno rispetto all’asse longitudinale del tendine di Achille.
Si parla di valgismo quando questo è superiore agli 8°.
Quando e’ presente anche un avampiede abdotto, deviato cioe’ verso l’esterno, comparira’ il “segno delle troppe dita dei piedi”. Osservando cioe’ il paziente da dietro verranno allora visualizzate le dita esterne solitamente nascoste dalla tibia..
L’osservazione laterale del paziente in posizione eretta, permettera’ invece di apprezzare un arco longitudinale interno cedevole o inesistente.
La flessibilita’ del piede , la funzionalita’ e la forza del tibiale posteriore vengono valutate facendo eseguire al paziente un test clinico fondamentale per la diagnosi di lesione del tibiale , il single limb heel raise , cioe’ la capacita’ del paziente di alzarsi sulla punta del piede in esame su una sola gamba.
In presenza di una lesione del tibiale posteriore o di rigidita’ della sottoastragalica questo non sara’ possibile e il calcagno non varizzera’, rimanendo in una posizione patologica di valgismo.
Una serie di ulteriori manovre e test clinici ci permettono di valutare se la deformita’ è flessibile o rigida fondamentale per poter pianificare il trattamento corretto
Con Il Jack test l’esaminatore estende l’alluce del paziente in piedi.
Per effetto del meccanismo del verricello, in caso di deformazione flessibile si osservera’ la modifica dell’arco interno che da piatto si sollevera’ di nuovo.
Anche il test di Hintermann indaga in questo senso .
Con il paziente in stazione eretta si corregge il valgismo del retropiede ruotando esternamente la gamba o raddrizzando il tallone.
In caso di interessamento del tibiale posteriore il primo metatarso si sollevera’ dal suolo, in caso di normalita’ restera’ a contatto con il terreno.
Un segno clinico che ci permette di valutare elettivamente la compromissione dello spring ligament e’ il “neutral heel lateral push test”.
Con il paziente seduto con le gambe che pendono dal lettino , lo specialista tenendo con una mano ben saldo il calcagno, spingera’ lateralmente l’avampiede con l’altra mano per valutare la stabilita’ dell’articolazione talo-navicolare.
Durante l’esame clinico e’ fondamentale inoltre valutare l’ eventuale presenza di contrattura o brevita’ del tendine d’achille o del gastrocnemio.
Tale situazione infatti porta ad un sovraccarico delle articolazioni del retropiede e del mesopiede per compensare la limitazione della flessione dorsale della caviglia che normalmente a ginocchio esteso e’ di 20 °
Mediante il test di Silfverskiold l’esaminatore è in grado di capire se la contrattura interessa il tendine d’Achille o il muscolo gastrocnemio, fondamentale per decidere quale delle due strutture detendere.
Infine, è essenziale valutare clinicamente il grado di supinazione dell’avampiede e se il paziente ha una maggiore mobilità nella 1° articolazione cuneo metatarsale (TMT), valutando l’ampiezza della traslazione verticale di tale articolazione.
In tal caso bisognera’ pianificare o un’osteotomia del cuneiforme per ripristinare l’appoggio del primo raggio al suolo o un’artrodesi dell’articolazione cuneo metatarsale se interessata dalla lassita’ legamentosa.
ESAMI STRUMENTALI
L’esame essenziale e’ costituito dalla radiografia del piede sottocarico
Sulla radiografia laterale potremo valutare l’arco longitudinale interno, con l’angolo tra metatarso e astragalo (linea di Meary), oltre alla posizione del calcagno e all’eventuale artrosi sottoastragalica o talo- navicolare.
La proiezione dorsoplantare viene utilizzata per determinare la copertura talonavicolare, che fornisce informazioni sulla presenza di abduzione dell’avampiede. Vi è una significativa abduzione dell’avampiede con una copertura inferiore al 40%.
Proiezioni speciali, come l’angolo di attacco di Saltzman o la “proiezione dell’allineamento del retropiede“, vengono utilizzate per la determinazione radiologica dell’asse del retropiede.
La risonanza magnetica è particolarmente utile nelle prime fasi del piede piatto in valgo.
È indicata per valutare la qualità del tendine tibiale posteriore, delle strutture legamentose e della cartilagine articolare a livello subtalare e talonavicolare.
Tuttavia, quando si tratta di determinare semplicemente la presenza (o meno) di tendinopatia, l’ecografia è un’ottima alternativa alla risonanza magnetica.
La tomografia computerizzata viene utilizzata per valutare una possibile coalizione o quantificare più precisamente l’osteoartrosi
CLASSIFICAZIONE
La patologia del piede piatto acquisito dell’adulto e’ divisa in stadi per poter programmare a seconda della gravita’un piano terapeutico corretto.
La classificazione più utilizzata in tutto il mondo è stata descritta per la prima volta da Johnson e Strom nel 1989 .
Successivamente,nel 2007 Myerson ha aggiunto uno stadio IV, che corrisponde all’ulteriore coinvolgimento della caviglia .
La classificazione è rilevante in quanto il trattamento chirurgico differisce a seconda degli stadi:
negli stadi I e II si eseguono solitamente procedure di riallineamento con conservazione delle articolazioni;
negli stadi III e IV (piede piatto in valgo rigido) la correzione viene eseguita bloccando le articolazioni interessate in posizione corretta (artrodesi).
Stadio I
E’ la forma iniziale in cui il piede non e’ deforme ed e’ flessibile
E’ presente solo una tenosinovite o degenerazione precoce del tibiale posteriore senza nessun allungamento o rottura del tendine e quindi nessuna conseguente deformita’ scheletrica.
Possibilità di stazionamento sulla punta dei piedi di una gamba e vigorosa inversione del piede contro resistenza
Stadio II (Johnson e Strom)
E’ presente deformita’ e deficit funzionale del piede con debolezza dell’inversione e stazionamento sulle punte di un solo piede impossibile.
L’ arco longitudinale interno e’ collassato , il piede e’ pero’ flessibile.
Si divide in uno stadio IIa con minima abduzione dell’avampiede (sublussazione talo-navicolare inferiore a 30°)
E in uno stadio IIb con abduzione dell’avampiede e sublussazione superiore al 30 °.
Tale differenziazione e’particolarmente utile per il chirurgo in quanto in quest’ultimo caso e’ indicato il trattamento chirurgico di allungamento della colonna laterale per correggere la deviazione verso l’esterno (abduzione) dell’avampiede.
Stadio III (Johnson e Strom)
E’ lo stadio in cui la deformita’ e’ rigida.
L’allineamento scorretto a livello delle tre articolazioni del retropiede (sottoastragalica) e del mesopiede (talo-navicolare e calcaneo–cuboidea) non puo’ essere ridotto passivamente.
Il retropiede e’ fisso in valgismo, il mesopiede e’ collassato e e l’avampiede e’ abdotto.
Solitamente il tendine e’ completamente rotto ed e’ presente artrosi e dolore a livello del synus tarsi con restringimento degli spazi articolari e comparsa di osteofiti.
Stadio IV (Myerson)
Stadio caratterizzato dal coinvolgimento dell’articolazione tibio tarsica .
Il legamento deltoideo e’ lesionato con perdita della sua azione contenitiva.
Ne consegue prima una lassita’ (talar tilt) successivamente una deformita’ in valgo della caviglia con possibile coinvolgimento artrosico.
Questo stadio si distingue ulteriormente in :
- IVa: deformita’ ancora flessibile con possibile riduzione passiva della deviazione dell’astragalo
- IVb: deformita’ rigida
Qual’e’ il trattamento del piede piatto?
TRATTAMENTO
Un piede piatto valgo asintomatico negli adulti normalmente non ha bisogno di essere trattato, tranne nei casi di deformità molto severe , per prevenire future manifestazioni artrosiche.
Occorre distinguere tra trattamento conservativo e trattamento chirurgico.
Trattamento conservativo
Un tentativo di trattamento conservativo deve essere sempre il primo stadio terapeutico.
Se presente una tenosinovite acuta del tendine tibiale posteriore, questa va sempre trattata subito per impedire che cronicizzi.
A tale scopo è possibile ricorrere a trattamenti antinfiammatori a breve termine e optare per l’immobilizzazione in gesso o tutori.
L’uso di infiltrazioni locali di corticosteroidi deve essere evitato a tutti i costi per l’elevato rischio di rottura.
Nel caso di piede piatto valgo flessibile allo stadio I e II , è utile combinare un plantare con un programma riabilitativo.
Che tipo di plantare e’ indicato nel piede piatto acquisito?
La forma del plantare è determinata individualmente, in base alle anomalie biomeccaniche presenti.
In caso di valgismo predominante del retropiede, il calcagno viene raddrizzato da un buon appoggio del tallone e da un cuneo di supinazione.
L’arco longitudinale mediale viene sorretto da una spinta interna resistente ma imbottita per evitare decubiti come ad esempio un plantare in carbonio imbottito.
Per le forme gravi, può essere necessaria un’ortesi del tipo a conchiglia, tipo UCBL.
In caso di deformazione rigida del piede, devono essere invece utilizzati plantari ortopedici non correttivi.
L’obiettivo è che il piede abbracci quanta più superficie possibile, in modo da evitare il più possibile zone di iper pressione circoscritte.
E’ utile la fisioterapia?
La fisioterapia puo’ essere utile durante le fasi acute di esacerbazione del dolore , mediante trattamenti antinfiammatori locali come ultrasuoni, laser terapia , onde d’urto, ecc..
Tuttavia, deve essere utilizzata principalmente per migliorare la propriocezione e per il rinforzo muscolare mirato.
Esercizi contro resistenza di inversione del piede e di sollevamento sulle punte portano al rinforzo del flessore lungo dell’alluce e del muscolo flessore lungo delle dita che possono almeno parzialmente, compensare l’insufficienza del muscolo tibiale posteriore .
È inoltre fondamentale praticare esercizi di stretching del muscolo gastrocnemio e del tendine d’Achille e di riabilitazione propriocettiva.
Il sovrappeso e l’obesita’ contribuiscono al fallimento di tali misure conservative.
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico ha subito enormi progressi nelle ultime tre decadi, con tecniche chirurgiche poco invasive e che non sacrificano le articolazioni , conservando la flessibilita’ del piede.
Viene pianificato a seconda degli stadi e quindi della flessibilita’ o meno del piede e in base alle deformita’ prevalenti.
Dopo la correzione chirurgica il piede conserva la sua flessibilita’?
Un piede piatto valgo flessibile (stadi I e II) può in linea di principio essere trattato chirurgicamente con conservazione dell’articolazione;
Gli stadi III e IV sono caratterizzati dal verificarsi di deformità rigide, che rendono necessaria l’artrodesi correttiva.
Vediamo in dettaglio quali sono gli interventi piu’ praticati.
Qual’e’ l’intervento piu’ utilizzato?
In caso di piede piatto flessibile (stadio II A) in cui e’ prevalente il
retropiede valgo l’intervento piu’ utilizzato e’
L’ Osteotomia di medializzazione del calcagno
Mediante questa tecnica (MCO Medializing calcaneal osteotomy)
il calcagno viene osteotomizzato e la parte posteriore translata medialmente verso l’asse della gamba.
Questa traslazione
- diminuisce gli stress meccanici sui legamenti della parte interna del piede ,
- riposiziona l’asse di azione del tendine d’achille e
- corregge il valgismo del retropiede.