PIEDE PIATTO DELL’ADULTO CAUSE E SINTOMI
In questo articolo analizzeremo in dettaglio tutte le cause e gli squilibri che determinano il piede piatto dell’adulto e le sue manifestazioni cliniche.
CONTENUTI DI QUESTA PAGINA:
Cos’è il piede piatto
INTRODUZIONE
Il piede piatto valgo acquisito , o piede piatto dell’adulto è un’ affezione frequente del piede, complessa e tridimensionale in cui si manifestano una serie di deformita’ su diversi piani e in diverse parti del piede, che portano al progressivo appiattimento della volta plantare .
Progressive collapsing foot deformity, e’ infatti la nuova denominazione utilizzata per descrivere tale affezione.
- Deformità in valgo del retropiede,
- cedimento dell’arco longitudinale mediale a livello del mesopiede
- abduzione dell’avampiede
sono le tre deformita’ che caratterizzano tale affezione.
Il piede piatto valgo acquisito si verifica più spesso nelle donne sopra i 40 anni (3%) , con un picco intorno ai 55 anni , in particolare sedentarie e in sovrappeso (10%)
Eziologia e patogenesi
Da cosa e’ sostenuta la volta plantare?
La normale conformazione della volta plantare del piede e’ mantenuta grazie a dei mezzi di sostegno naturale rappresentati da
- fattori passivi, costituiti dalla forma ad incastro delle ossa che la compongono e ai legamenti che le tengono unite saldamente e
- fattori attivi , rappresentati dall’azione dei muscoli e tendini che esercitano la loro azione su di essa.
Perche’ la volta plantare si appiattisce?
Se il sostegno muscolare si indebolisce o viene a mancare i legamenti non riescono da soli a sostenere il peso del corpo e finiscono per allungarsi .
La volta inizia allora a collassare progressivamente e in modo irreversibile, determinando l’appiattimento del piede.
Quali sono le cause possibili?
Cause Meccaniche
Mancanza di sostegno dell’ arco longitudinale mediale per :
- Insufficienza del tendine del muscolo tibiale posteriore
- Rottura legamento calcaneo-navicolare plantare (spring ligament)
- Rottura del tendine tibiale anteriore
- Instabilità della 1° articolazione tarso-metatarso (TMT)
- Cedimento della aponeurosi plantare
Cause reumatologiche
Il 67 % dei pazienti con artrite reumatoide e’ affetto da piede piatto
Cause iatrogene
Correzione eccessiva del piede torto
Cause post-traumatiche
- Fratture del calcagno
- Lussazioni del mesopiede
Cause neurologiche
- Neuro-osteo-artropatia di Charcot
- diabete,
- polineuropatia periferica
- Paralisi cerebrale o periferica
- Poliomielite, mielomeningocele, ecc.
Altri fattori predisponenti
- Coalizione tarsale
Qual’e’ la causa piu’ frequente di piede piatto dell’adulto?
DISFUNZIONE DEL TIBIALE POSTERIORE
Un ruolo primario in questo meccanismo patogenetico e’ detenuto dal tendine del muscolo tibiale posteriore , stabilizzatore dinamico della volta plantare per eccellenza .
La sua insufficenza funzionale (disfunzione del tibiale posteriore) ha un ruolo chiave nello sviluppo del piede piatto valgo acquisito.
Il tendine tibiale posteriore passa direttamente dietro il malleolo mediale e si inserisce principalmente sulla tuberosità dell’osso navicolare.
A cosa serve il tibiale posteriore?
In un piede sano, la contrazione del muscolo tibiale posteriore provoca l’inversione e la flessione plantare del piede.
Quando il piede è sotto carico, il tendine tibiale posteriore sostiene l’arco longitudinale mediale e provoca l’irrigidimento del mesopiede e del retropiede,
azione che rende efficente l’azione del muscolo gastrocnemio di estendere la caviglia e sollevare il tallone dal suolo fondamentale per lo slancio del passo durante la deambuzione e la corsa.
In caso di deficit del tibiale posteriore, il paziente infatti non riuscira’ a sollevarsi sulla punta dei piedi appoggiando solo su una gamba (single limb heel rise test).
Quando per un sovraccarico acuto o cronico o per motivi infiammatori si instaura una tendinosi degenerativa del tendine tibiale posteriore ,questa puo’ portare all’allungamento permanente del tendine e al suo cedimento fino alla rottura completa .
Solitamente la zona di tendine interessata alla lesione e’ quella 1,5 cm davanti al malleolo mediale ,corrispondente ad una zona di minor vascolarizzazione.
Dal momento che il tendine non può più svolgere sufficientemente la sua funzione meccanica di sostegno attivo e di stabilizzazione dell ‘arco longitudinale mediale del piede, le altre strutture passive di supporto della volta vengono sovraccaricate meccanicamente risultando sfiancate da questo eccesso di carico, cosicché l’arco longitudinale mediale si deforma ulteriormentee in modo irreversibile.
In verita’ non si puo’ escludere neanche il meccanismo contrario come sostengono alcuni autori e cioe’ che sia una lesione primaria delle strutture legamentose che porti al sovraccarico funzionale del tendine tibiale posteriore.
LESIONE DEL LEGAMENTO AD AMACA
La struttura legamentosa la cui lesione e’ spesso associata alla disfunzione del tibiale posteriore e’ il legamento calcaneo-navicolare plantare o legamento ad amaca “spring ligament”.
Questo è il principale stabilizzatore passivo dell’articolazione astragalo –scafoidea, vero muro di contenimento plantare e interno della testa astragalica.
Fa parte della cosiddetta coxa pedis , struttura anatomica simile all’acetabolo dell’anca , deputata ad accogliere e a contenere nella posizione corretta la testa dell’astragalo a livello di tale articolazione.
Quando questo legamento si sfianca, la testa astragalica migra verso l’interno e verso il basso nella direzione della deformazione rotazionale.
L’articolazione astragalo-scafoidea risulta sublussata e quella tra astragalo e calcagno (sottoastragalica) iper pronata.
L’iperpronazione provoca l’eversione retrograda del calcagno e lo stiramento di un altro stabilizzatore passivo del retropiede , il legamento interosseo.
Si verifica quindi l’appiattimento dell’arco longitudinale interno e l’alterazione della forma del bordo interno del piede con sporgenza della testa astragalica.
A questo punto il calcagno si inclina e perde la sua inclinazione rispetto al suolo comportando la deformita’ sul piano frontale del retropiede in valgo.
Conseguenza del valgismo del retropiede e’ lo spostamento laterale dell’asse di trazione del tendine di Achille.
Si verifica il cosiddetto fenomeno di “corda dell’arco“, per cui la contrazione dei muscoli del polpaccio non non ha più una direzione centrale ma e’ lateralizzata e quindi traziona il calcagno lateralmente provocando in tal modo un’accentuazione del valgismo del retropiede
rafforzando ulteriormente la preesistente deformità.
Per tale motivo spesso durante la correzione chirurgica del piede piatto si deve ricorrere anche all’allungamento del tendine d’achille.
Instabilita’ della prima articolazione tarso metatarsale
Anche l’instabilità della prima articolazione tarso-metatarsale (TMT) ha un ruolo fondamentale nello sviluppo di un piede valgo piatto.
L’integrita’ del primo raggio puo’ infatti mascherare all’inizio la patologia ,opponendosi in una prima fase al crollo dell’arco longitudinale interno e quindi alla successiva valgizzazione del calcagno.
In una fase successiva anch’esso cedera’ a causa del sovraccarico a livello dell’articolazione cuneo metatarsale perdendo la sua normale inclinazione e permettendo cosi’ la manifestazione morfologica della patologia e cioe’ l’appiattimento e l’allungamento del bordo interno del piede e la conseguente valgizzazione del retropiede.
Tale instabilita’ determina inoltre un’insufficienza del meccanismo funzionale del cosiddetto verricello .
Fisiologicamente, l’estensione dorsale delle dita dei piedi durante la deambulazione provoca il tensionamento della fascia plantare. Quest’ultima stabilizza l’arco longitudinale, rendendo possibile un efficace fase di stacco del passo da parte del muscolo surale del tricipite.
Se al contrario la prima articolazione tarso metatarsale e’ instabile , l’arco longitudinale mediale non viene piu stabilizzato correttamente dalla fascia plantare, con perdita dell’efficienza meccanica della deambulazione.
PIEDE ASTRAGALICO E PIEDE CALCANEARE
Il piede e’ diviso funzionalmente in due meta’: il piede astragalico e il piede calcaneare.
Il primo e’ composto dall’articolazione astragalo scafoidea e dai tre raggi corrispondenti .
Il secondo dall’articolazione calcaneo cuboidea e dai 2 metatarsi corrispondenti.
Il primo e’ una struttura flessibile che serve ad ammortizzare l’impatto contro il suolo e ad adattare il piede ai diversi terreni.
Il secondo e’ una struttura rigida con la funzione di leva fondamentale per effettuare il passo.
Tramite l’articolazione sottoastragalica durante le fasi del passo e della corsa il carico viene spostato tra una meta’ e l’altra del piede in modo da alternare la funzione ammortizzante a quella di leva rigida.
Nel piede piatto l’articolazione sottoastragalica e’ in iperpronazione e quindi determina una maggior persistenza del carico sulla meta’ interna del piede.
Ne risulta che tutte le strutture interne del piede subiscono uno stress meccanico per cui legamenti e tendini subiscono uno stiramento fino a possibili lesioni responsabili di
un peggioramento della deformita’ e una sintomatologia dolorosa.
Quali sono le manifestazioni cliniche del piede piatto acquisito dell’adulto ?
SINTOMI
In uno stadio precoce , i pazienti di solito riferiscono dolore lungo il bordo interno del piede specie all’inserzione e lungo il decorso del tendine tibiale posteriore.
Il dolore e’ spesso associato a tumefazione localizzata.
Se e’ presente una lesione del legamento ad amaca si manifestera’ anche un dolore plantare profondo .
Il dolore sotto al malleolo interno e’ invece segno di compromissione del legamento deltoideo della caviglia.
Spesso, il dolore mediale si attenua nel tempo, mentre il gonfiore di solito persiste.
Con il tempo i pazienti assistono ad un peggioramento della deformità del piede.
Descrivono un piede sempre più largo e piatto e un arco longitudinale interno cedevole.
In uno stadio avanzato compare dolore anche in corrispondenza del malleolo esterno e lungo il bordo esterno del piede , manifestazione di una deviazione rilevante del retropiede
Il dolore si proietta sull’articolazione calcaneo-cuboidea, sul seno del tarso e lungo il malleolo laterale indice di iperpressione nell’articolazione calcaneo-cuboidea o espressione di un conflitto laterale (impingement) nell’articolazione subtalare o per il contatto tra malleolo laterale e calcagno. .
Oltre al dolore e’ caratteristica la perdita di funzionalita’ del piede.
I pazienti lamentano spesso deficit funzionali con fatica alla deambulazione per indebolimento del piede o sensazione di instabilità quando camminano su terreni irregolari o ripidi.
Dopo affaticamento del piede e’ inoltre frequente un versamento lungo il bordo interno del piede o intorno al malleolo interno.
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